武进区横山桥初中新生肺结核调查表

一、请如实填写以下信息(必填)

为加强我区学校结核病疫情防控工作，及时发现肺结核病例和结核杆菌潜伏感染者，有效遏制结核病在校园内的传播流行，确保广大师生身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《学校卫生工作条例》、《结核病防治管理办法》和《学校结核病防控工作规范》、《中国学校结核病防控指南》、《关于进一步加强学校结核病防控工作的紧急通知》(苏卫疾控(2020)84号)、《关于加强学校结核病筛查工作的通知》(常卫疾控(2021)177号)等法律法规和规范性文件要求，筛查以下项目:（在“筛查结果”栏✔）

二、如上述信息都选“否”，筛查结束。如2、6、7选项为“是”，许进行结核菌素（PPD）试验，其他选项为“是”的结合问诊情况，可选择做PPD试验。

三、请务必保证所填信息的真实性。如不真实，产生后果由学生家长（监护人）负全责。

年级班级：                 学生姓名：               

家长（监护人）签名：

常州市武进区横山桥初级中学

2021.9.13